الحمد لله والصلاة والسلام على رسول الله، وبعد..
فإنه بتاريخ …………… تم الاتفاق في مدينة:
………… بين كل من:
(أ) المكرم/ ……………………… رقم البطاقة
…………… تاريخها …………………
مصدرها ……………، وهو المالك للأرض ذات الصك رقم: …………وتاريخ ……………
مصدرها ……………، وهو المالك للأرض ذات الصك رقم: …………وتاريخ ……………